Antragsformular für NICHT-ATF-Mitglieder
Vorschlag für die Verleihung des Ehrenpreises der 
Akademie für tierärztliche Fortbildung der Bundestierärztekammer e. V.

Vorbemerkung:
Alle den Beruf ausübenden Tierärztinnen und Tierärzte sind gemäß Berufsordnung verpflichtet, sich fortzubilden. Tierärztliche Fortbildungen dienen der Steigerung der fachlichen Qualität tierärztlicher Leistungserbringung und der Vermittlung nicht-veterinärmedizinisch-fachlicher Berufsfertigkeiten.
Die Akademie für tierärztliche Fortbildung der Bundestierärztekammer e. V. stiftet den Ehrenpreis der Akademie für tierärztliche Fortbildung, um Personen zu würdigen, die sich besonders um die tierärztliche Fortbildung verdient gemacht haben (Tierärztinnen und Tierärzte und infrage kommende Personen aus anderen Berufsgruppen). 
Die Verleihung des Ehrenpreises der Akademie für tierärztliche Fortbildung erfolgt grundsätzlich anlässlich des Deutschen Tierärztetages. In besonders begründeten Fällen kann die Verleihung auch bei anderen Gelegenheiten erfolgen.
Antragsverfahren:
―	Vorschläge für die Verleihung des Ehrenpreises der Akademie für tierärztliche Fortbildung können durch die Mitglieder der ATF sowie jede Tierärztin und jeden Tierarzt unterbreitet werden. Sie sind spätestens 8 Wochen vor der Beschlussfassung (Sitzung des ATF-Vorstands, in der Regel einmal jährlich im Sommer, Termin auf Anfrage) schriftlich bei der Geschäftsstelle einzureichen.
―	ATF-Mitglieder senden die Anträge direkt an die Geschäftsstelle. 
―	Tierärztinnen und Tierärzte, die kein ATF-Mitglied sind, richten ihre Vorschläge an ihre zuständige Landes-/Tierärztekammer, die diese gesammelt an die ATF-Geschäftsstelle sendet. 
Bitte in den gekennzeichneten (grauen) Feldern ausfüllen, es werden nur vollständige Anträge bearbeitet und an den ATF-Vorstand zur Entscheidung gesammelt spätestens 8 Wochen vor der jährlichen Sitzung weitergeleitet. 

Antragsteller:
Name 
(Titel, Vorname, Name)

Qualifikation 
(bitte ankreuzen und bei Angabe „kein/e Tierärztin/Tierarzt“ bitte die fachliche Qualifikation präzisieren): 

Tierärztin/Tierarzt					Ja								Nein

ATF-Mitglied							Ja								Nein		
Fachliche Qualifikation 
(Informationen zu Beruf, staatlich-anerkannter fachlicher Qualifikation sowie ggf. weitere Informationen)

Anschrift 
(Straße, PLZ, Ort, ggf. Land)

Telefon / E-Mail
(Kontaktdaten)

Vorgeschlagene Person
Die folgenden Informationen sind zwingend erforderlich für einen Beschluss des ATF-Vorstands, ob der vorgeschlagenen Person der Ehrenpreis der Akademie für tierärztliche Fortbildung verliehen wird.

Bitte in den gekennzeichneten Feldern ausfüllen und bei Bedarf Anlagen beifügen. 

Name 
(Titel, Vorname, Name)

Qualifikation 
(bitte ankreuzen und bei Angabe „kein/e Tierärztin/Tierarzt“ bitte die fachliche Qualifikation präzisieren): 

Tierärztin/Tierarzt					Ja								Nein
Fachliche Qualifikation 
(Informationen zu Beruf, staatlich-anerkannter fachlicher Qualifikation sowie ggf. weitere Informationen)

Anschrift 
(Straße, PLZ, Ort, ggf. Land)

Würdigung
(Bitte geben Sie hier eine kurzgefasste Begründung an, warum die vorgeschlagene Person den Ehrenpreis erhalten soll [Maximal 3.000 Zeichen inkl. Leerzeichen].)

	Ich willige in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten für diesen Antrag auf Verleihung des Ehrenpreises der Akademie für tierärztliche Fortbildung an den ATF-Vorstand inkl. ATF-Geschäftsstelle ein (bitte ankreuzen, Datenschutzinformationen s. https://www.bundestieraerztekammer.de/atf/datenschutz/ ).	

Ort, Datum		Unterschrift	

Bitte schicken Sie Ihren Antrag per E-Mail an Ihre Landes-/Tierärztekammer 
(Kontaktdaten siehe hier) mit Betreff 
„Antrag ATF-Ehrenzeichen
zur Sammlung und Weiterleitung an die ATF-Geschäftsstelle